דוגמאות לתרשימי פרפר.
אותו כלי, ארבע בקשות. כל תרשים למטה נוצר בפועל.
מהו תרשים פרפר.
תרשים פרפר הוא מודל סיכונים המבוסס על מחסומים. הוא מתחיל במפגע אחד ובאירוע מרכזי אחד, ואז מחבר בין איומים למחסומי מניעה משמאל ובין השלכות למחסומי התאוששות מימין.
הוא עוזר לצוות להבחין בין מניעת אובדן שליטה לבין צמצום הנזק לאחר שהתרחש. תרשים פרפר הוא איכותני: הוא תומך בשיחה מובנית, אך אינו מחשב הסתברויות סיכון.
- Standard
- CCPS / Energy Institute 2018
- Also follows
- IEC 31010:2019 §B.4.6 · ICAO Doc 9859 · Swiss-cheese lineage (Reason 1990)
- Engine
- schematex-bowtie
- Editable
- Double-click text, drag nodes
- Export
- SVG · PNG · PDF
מי משתמש בתרשימי פרפר.
תרחישים של אובדן הכלה, עם בקרות של שלמות, העברה וחירום.
איומים על זהויות ואפליקציות, במיפוי לצד בקרות זיהוי ותגובה.
בקרות מעשיות שנדונות לפני תחילת העבודה או הגשת המנה.
איך ליצור תרשים פרפר בשלושה שלבים.
תארו את התרשים
פסקה אחת מספיקה כדי להתחיל.
ראו את התרשים
נוצר במנוע המתאים.
ציינו מה לשנות
כל עריכה נשמרת כגרסה.
שאלות נפוצות
למה משמש תרשים פרפר?
הוא משמש למיפוי האופן שבו איומים עלולים לגרום לאובדן שליטה, ולמיפוי המחסומים שמונעים או מצמצמים את ההשלכות הנובעות מכך.
מה ההבדל בין מפגע לאירוע מרכזי?
מפגע הוא מקור לנזק אפשרי. האירוע המרכזי הוא הנקודה שבה השליטה במפגע אובדת.
מהו מחסום מניעה?
זהו אמצעי בקרה שנועד למנוע מאיום מסוים לגרום לאירוע המרכזי, כגון בדיקה, הדרכה או השבתה אוטומטית.
האם תרשים פרפר יכול להציג התדרדרות של מחסום?
כן. גורם הסלמה יכול להראות מה עלול להחליש מחסום, וניתן להוסיף בקרה נוספת לניהול אותו גורם.
תרשימים נוספים לאותה משימה.
בנו עכשיו תרשים פרפר.
חשבון חינמי, ללא כרטיס. תארו את המפגע, האירוע המרכזי, האיומים ואמצעי הבקרה.
פתחו את העורך