דוגמאות למודל גבינה שוויצרית.
אותו כלי, ארבע בקשות. כל תרשים למטה נוצר בפועל.
מהו מודל הגבינה השוויצרית.
מודל הגבינה השוויצרית מסביר תאונות ככשלי הגנה שעוברים דרך כמה שכבות הגנה לא מושלמות. בכל שכבה עלולות להיות חולשות, והנזק נעשה אפשרי כאשר החולשות הרלוונטיות מסתדרות זו מול זו.
העמוד הזה משתמש בתרשים עניבת פרפר כדי להפוך את השכבות האלה למעשיות: האיומים ובקרות המניעה נמצאים לפני האירוע המרכזי, ואילו ההשלכות ובקרות ההתאוששות נמצאות אחריו. זהו מודל איכותני, לא חישוב הסתברות.
- Standard
- CCPS / Energy Institute 2018
- Also follows
- IEC 31010:2019 §B.4.6 · ICAO Doc 9859 · Swiss-cheese lineage (Reason 1990)
- Engine
- schematex-bowtie
- Editable
- Double-click text, drag nodes
- Export
- SVG · PNG · PDF
מי משתמש במודלים של הגבינה השוויצרית.
סקירות של תרופות ונפילות המפרידות בין מניעה להתאוששות לאחר טעות.
תצוגה משותפת של עבודה סטרילית, בדיקות תזמון וזיהוי לאחר הניתוח.
הגנות שכבתיות באירוע תפעולי שנדון עם אחראים לכל מחסום.
איך ליצור מודל גבינה שוויצרית בשלושה שלבים.
תארו את התרשים
פסקה אחת מספיקה כדי להתחיל.
ראו את התרשים
נוצר במנוע המתאים.
ציינו מה לשנות
כל עריכה נשמרת כגרסה.
שאלות נפוצות
מהו מודל הגבינה השוויצרית?
זהו מודל בטיחות שבו בכל אחת מכמה שכבות הגנה יש חולשות. אירוע עלול להתרחש כאשר החולשות בשכבות הרלוונטיות מסתדרות זו מול זו.
מהו אירוע מרכזי?
זהו אובדן השליטה המרכזי שבין האיומים להשלכות, כגון נפילת מטופל או כניסה ללא אישור למסלול המראה.
מהם מחסומי התאוששות?
אלה בקרות שמזהות, מכילות או מפחיתות את הנזק לאחר שהאירוע המרכזי התרחש.
האם מודל הגבינה השוויצרית הוא כמותי?
לא. זו דרך איכותנית לדון בהגנות, בחולשות ובאחריות. כאשר נדרשות הסתברויות, השתמשו בשיטות ניתוח ייעודיות.
תרשימים נוספים לאותה משימה.
מפו עכשיו את הגנות הבטיחות שלכם.
חשבון חינמי, ללא כרטיס. תארו את הסכנה, האיומים, המחסומים וההשלכות.
פתחו את העורך