Swiss Cheese Model Maker Gratuit

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Exemples de modèles Swiss cheese.

Un seul outil, quatre demandes. Tous les schémas ci-dessous sont de vrais rendus.

Ce que vous saisissez

Un diagramme en nœud papillon sur l’administration des médicaments : le danger est l’utilisation de médicaments dans les soins aux patients et l’événement déclencheur est qu’un mauvais médicament parvienne au patient. Montrez les emballages similaires, les interruptions et l’identification incorrecte du patient comme menaces, avec le scannage, le stockage, les tournées protégées, les dossiers et les contrôles d’identité comme barrières. Montrez la réaction indésirable, les dommages liés à la poursuite du traitement et le retard de prise en charge, avec l’observation, la réponse rapide, le pharmacien, le signalement d’incident, le prescripteur et le plan de soins comme barrières.

À essayer ensuiteAjoutez une menace d’erreur de calcul de doseAjoutez une barrière d’alerte d’allergie

Diagramme de risques en nœud papillon: Barrières de sécurité médicamenteuse

Diagramme de risques en nœud papillon · CCPS / Energy Institute 2018 · schematex-bowtie

Le schéma

Qu’est-ce que le modèle Swiss cheese.

Le modèle Swiss cheese explique les accidents comme des défaillances qui traversent plusieurs couches de défense imparfaites. Chaque couche peut présenter des faiblesses, et les dommages deviennent possibles lorsque les faiblesses pertinentes s’alignent.

Cette page utilise un diagramme en nœud papillon pour rendre ces couches opérationnelles : les menaces et les contrôles préventifs se situent avant l’événement déclencheur, tandis que les conséquences et les contrôles de récupération se situent après. Le modèle est qualitatif, et non un calcul de probabilité.

Standard: CCPS / Energy Institute 2018
Also follows: IEC 31010:2019 §B.4.6 · ICAO Doc 9859 · Swiss-cheese lineage (Reason 1990)
Engine: schematex-bowtie
Editable: Double-click text, drag nodes
Export: SVG · PNG · PDF

Diagramme de risques en nœud papillon: Qu’est-ce que le modèle Swiss cheese

Pour qui

Qui utilise les modèles Swiss cheese.

Équipes chargées de la sécurité des patients

Revues des médicaments et des chutes qui distinguent la prévention de la récupération après une erreur.

Équipes périopératoires

Une vue partagée des pratiques stériles, des contrôles de timing et de la détection postopératoire.

Responsables de la sécurité

Des défenses en profondeur lors de l’analyse d’un incident opérationnel, avec un responsable pour chaque barrière.

Comment ça marche

Comment créer un modèle Swiss cheese en trois étapes.

Décrivez votre idée

Un paragraphe suffit pour commencer.

“Un diagramme en nœud papillon sur l’administration des médicaments : le danger est l’utilisation de médicaments dans les soins aux patients et l’événement déclencheur est qu’un mauvais médicament parvienne au patient. Montrez les emballages similaires, les interruptions et l’identification incorrecte du patient comme menaces, avec le scannage, le stockage, les tournées protégées, les dossiers et les contrôles d’identité comme barrières. Montrez la réaction indésirable, les dommages liés à la poursuite du traitement et le retard de prise en charge, avec l’observation, la réponse rapide, le pharmacien, le signalement d’incident, le prescripteur et le plan de soins comme barrières.”

Découvrez le schéma

Généré avec le moteur adapté.

Indiquez les modifications

Chaque modification crée une nouvelle version.

Ajoutez une menace d’erreur de calcul de dose

V2 · DRAWN FROM V1, NOTHING RETYPED

FAQ

Questions fréquentes

Qu’est-ce que le modèle Swiss cheese ?

C’est un modèle de sécurité dans lequel plusieurs couches de défense présentent chacune des faiblesses. Un incident peut se produire lorsque les faiblesses des couches pertinentes s’alignent.

Qu’est-ce qu’un événement déclencheur ?

C’est la perte de contrôle centrale entre les menaces et les conséquences, comme la chute d’un patient ou l’entrée non autorisée sur une piste.

Que sont les barrières de récupération ?

Ce sont des contrôles qui détectent, contiennent ou réduisent les dommages après la survenue de l’événement déclencheur.

Le modèle Swiss cheese est-il quantitatif ?

Non. C’est une méthode qualitative pour discuter des défenses, des faiblesses et des responsabilités. Utilisez des méthodes d’analyse dédiées lorsque des probabilités sont nécessaires.

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