منشئ نموذج الجبن السويسري المجاني — حلّل السلامة

شاهد كيف يعمل

أمثلة على نموذج الجبن السويسري.

أداة واحدة، أربعة طلبات. كل رسم أدناه ناتج فعلي.

ما تكتبه

أنشئ مخطط ربطة عنق لإعطاء الأدوية: الخطر هو الأدوية المستخدمة في رعاية المرضى، والحدث المحوري هو وصول دواء خاطئ إلى المريض. أظهر العبوات المتشابهة، والمقاطعات، والتعرّف غير الصحيح إلى المريض بوصفها تهديدات، مع المسح الضوئي، والتخزين، والجولات المحمية، والسجلات، والتحقق من الهوية بوصفها حواجز. أظهر التفاعل adverse reaction، والضرر المستمر من العلاج، وتأخر الرعاية، مع حواجز المراقبة، والاستجابة السريعة، والصيدلي، وبلاغ الحادث، والطبيب الواصف، وخطة الرعاية.

ثم جرّبأضف تهديد خطأ في حساب الجرعةأضف حاجز تنبيه الحساسية

مخطط مخاطر ربطة العنق: ضمانات سلامة الأدوية

مخطط مخاطر ربطة العنق · CCPS / Energy Institute 2018 · schematex-bowtie

الرسم

ما هو نموذج الجبن السويسري؟

يشرح نموذج الجبن السويسري الحوادث بوصفها إخفاقات تمر عبر عدة طبقات دفاعية غير مثالية. قد تحتوي كل طبقة على نقاط ضعف، ويصبح الضرر ممكنًا عندما تصطف نقاط الضعف ذات الصلة.

تستخدم هذه الصفحة مخططًا على شكل ربطة عنق لجعل هذه الطبقات قابلة للتنفيذ: تقع التهديدات والضوابط الوقائية قبل الحدث المحوري، بينما تقع العواقب وضوابط التعافي بعده. النموذج نوعي، وليس حسابًا للاحتمالات.

Standard: CCPS / Energy Institute 2018
Also follows: IEC 31010:2019 §B.4.6 · ICAO Doc 9859 · Swiss-cheese lineage (Reason 1990)
Engine: schematex-bowtie
Editable: Double-click text, drag nodes
Export: SVG · PNG · PDF

مخطط مخاطر ربطة العنق: ما هو نموذج الجبن السويسري؟

من يستخدمه

من يستخدم نماذج الجبن السويسري؟

فرق سلامة المرضى

مراجعات الأدوية والسقوط التي تفصل بين الوقاية والتعافي بعد الخطأ.

فرق الفترة المحيطة بالجراحة

رؤية مشتركة للممارسة المعقمة، وفحوصات التوقيت، واكتشاف المضاعفات بعد الجراحة.

مديرو السلامة

دفاعات متعددة الطبقات في حادث تشغيلي تتم مناقشته مع تحديد مسؤول عن كل حاجز.

كيف يعمل

كيفية إنشاء نموذج الجبن السويسري في ثلاث خطوات.

صِفه

تكفي فقرة واحدة للبدء.

“أنشئ مخطط ربطة عنق لإعطاء الأدوية: الخطر هو الأدوية المستخدمة في رعاية المرضى، والحدث المحوري هو وصول دواء خاطئ إلى المريض. أظهر العبوات المتشابهة، والمقاطعات، والتعرّف غير الصحيح إلى المريض بوصفها تهديدات، مع المسح الضوئي، والتخزين، والجولات المحمية، والسجلات، والتحقق من الهوية بوصفها حواجز. أظهر التفاعل adverse reaction، والضرر المستمر من العلاج، وتأخر الرعاية، مع حواجز المراقبة، والاستجابة السريعة، والصيدلي، وبلاغ الحادث، والطبيب الواصف، وخطة الرعاية.”