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Swiss Cheese Model Maker

Describe un escenario de seguridad y mapea sus capas de defensa con un modelo del queso suizo. Esta vista de corbatín muestra las amenazas que pueden atravesar los controles preventivos, el evento principal y las barreras de recuperación que limitan los daños.

Diagrama De Riesgos De CorbatínEnter para enviar

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Así funciona

Ejemplos de modelos del queso suizo.

Una herramienta, cuatro solicitudes. Todos los diagramas de abajo son resultados reales.

Lo que escribes
Un diagrama de corbatín sobre la administración de medicamentos: el peligro son los medicamentos utilizados en la atención al paciente y el evento principal es que un medicamento equivocado llegue al paciente. Muestra los envases parecidos, las interrupciones y la identificación incorrecta del paciente como amenazas, y el escaneo, el almacenamiento, las rondas protegidas, los registros y las comprobaciones de identidad como barreras. Muestra la reacción adversa, el daño continuado del tratamiento y la atención retrasada, con la observación, la respuesta rápida, el farmacéutico, el incidente, el prescriptor y el plan de cuidados como barreras.
Después, pruebaAñade una amenaza de error en el cálculo de la dosisAñade una barrera de alerta de alergia
Diagrama de riesgos de corbatín: Barreras de seguridad de la medicación
Diagrama de riesgos de corbatín · CCPS / Energy Institute 2018 · schematex-bowtie
El diagrama

Qué es el modelo del queso suizo.

El modelo del queso suizo explica los accidentes como fallos que atraviesan varias capas imperfectas de defensa. Cada capa puede tener debilidades, y los daños son posibles cuando las debilidades relevantes se alinean.

Esta página utiliza un diagrama de corbatín para convertir esas capas en acciones: las amenazas y los controles preventivos se sitúan antes del evento principal, mientras que las consecuencias y los controles de recuperación se sitúan después. El modelo es cualitativo, no un cálculo de probabilidades.

Standard
CCPS / Energy Institute 2018
Also follows
IEC 31010:2019 §B.4.6 · ICAO Doc 9859 · Swiss-cheese lineage (Reason 1990)
Engine
schematex-bowtie
Editable
Double-click text, drag nodes
Export
SVG · PNG · PDF
Diagrama de riesgos de corbatín: Qué es el modelo del queso suizo
Quién lo usa

Quién utiliza los modelos del queso suizo.

Diagrama de riesgos de corbatín: Equipos de seguridad del pacienteEquipos de seguridad del paciente

Revisiones de la medicación y de las caídas que separan la prevención de la recuperación tras un error.

Diagrama de riesgos de corbatín: Equipos perioperatoriosEquipos perioperatorios

Una visión compartida de la práctica estéril, las comprobaciones de los tiempos y la detección posoperatoria.

Diagrama de riesgos de corbatín: Responsables de seguridadResponsables de seguridad

Defensas en capas en un incidente operativo, analizado con responsables para cada barrera.

Cómo funciona

Cómo hacer un modelo del queso suizo en tres pasos.

01

Descríbelo

Basta con un párrafo para empezar.

“Un diagrama de corbatín sobre la administración de medicamentos: el peligro son los medicamentos utilizados en la atención al paciente y el evento principal es que un medicamento equivocado llegue al paciente. Muestra los envases parecidos, las interrupciones y la identificación incorrecta del paciente como amenazas, y el escaneo, el almacenamiento, las rondas protegidas, los registros y las comprobaciones de identidad como barreras. Muestra la reacción adversa, el daño continuado del tratamiento y la atención retrasada, con la observación, la respuesta rápida, el farmacéutico, el incidente, el prescriptor y el plan de cuidados como barreras.”
02

Mira el diagrama

Lo dibuja el motor adecuado.

Diagrama de riesgos de corbatín: Barreras de seguridad de la medicación
03

Indica qué cambiar

Cada cambio guarda una versión.

Añade una amenaza de error en el cálculo de la dosis
V2 · DRAWN FROM V1, NOTHING RETYPED
Preguntas frecuentes

Preguntas habituales

¿Qué es el modelo del queso suizo?

Es un modelo de seguridad en el que varias capas de defensa tienen debilidades. Puede producirse un incidente cuando se alinean las debilidades de las capas relevantes.

¿Qué es un evento principal?

Es la pérdida central de control entre las amenazas y las consecuencias, como la caída de un paciente o la entrada no autorizada en una pista.

¿Qué son las barreras de recuperación?

Son controles que detectan, contienen o reducen los daños después de que haya ocurrido el evento principal.

¿Es cuantitativo el modelo del queso suizo?

No. Es una forma cualitativa de analizar las defensas, las debilidades y las responsabilidades. Utiliza métodos de análisis específicos cuando se necesitan probabilidades.

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