看看實際效果
瑞士起司模型範例。
同一款工具，四種需求。下方每張圖都是實際產生的成果。
輸入內容
建立用藥給藥蝴蝶結圖：危害是病人照護中使用藥物，頂事件是錯誤藥物送達病人。將外觀相似的包裝、工作中斷與病人身分辨識錯誤列為威脅，並以掃描、儲存、受保護的查房、紀錄與身分確認作為防線。顯示不良反應、持續性治療傷害與延誤照護，並加入觀察、快速應變、藥師、事件通報、開立醫囑者與照護計畫防線。
接著試試新增劑量計算錯誤威脅新增過敏警示防線
蝴蝶結風險圖 · CCPS / Energy Institute 2018 · schematex-bowtie
產生的圖表
什麼是瑞士起司模型。
瑞士起司模型說明事故如何穿透數個不完善的防禦層。每一層都可能存在弱點，當相關弱點對齊時，就可能造成傷害。
本頁使用蝴蝶結圖，讓這些層次更容易付諸行動：威脅與預防性控制措施位於頂事件之前，後果與復原控制措施則位於其後。此模型是定性的，不是機率計算。
- Standard
- CCPS / Energy Institute 2018
- Also follows
- IEC 31010:2019 §B.4.6 · ICAO Doc 9859 · Swiss-cheese lineage (Reason 1990)
- Engine
- schematex-bowtie
- Editable
- Double-click text, drag nodes
- Export
- SVG · PNG · PDF
適用對象
誰會使用瑞士起司模型。
檢視用藥與跌倒事件，在錯誤發生後區分預防與復原。
共同檢視無菌實務、時機確認與術後偵測。
討論營運事故中的分層防禦，並為每項防線確認負責人。
運作方式
如何用三個步驟建立瑞士起司模型。
01
描述需求
寫一段話就能開始。
“建立用藥給藥蝴蝶結圖：危害是病人照護中使用藥物，頂事件是錯誤藥物送達病人。將外觀相似的包裝、工作中斷與病人身分辨識錯誤列為威脅，並以掃描、儲存、受保護的查房、紀錄與身分確認作為防線。顯示不良反應、持續性治療傷害與延誤照護，並加入觀察、快速應變、藥師、事件通報、開立醫囑者與照護計畫防線。”
02
查看圖表
由合適的繪圖引擎產生。
03
提出修改
每次修改都會保留版本。
新增劑量計算錯誤威脅
V2 · DRAWN FROM V1, NOTHING RETYPED常見問題
常見問題
什麼是瑞士起司模型？
這是一種安全模型，其中數個防禦層各自存在弱點。當相關層次的弱點對齊時，就可能發生事故。
什麼是頂事件？
這是威脅與後果之間控制失效的核心事件，例如病人跌倒或未經授權進入跑道。
什麼是復原防線？
這些控制措施會在頂事件發生後偵測、控制或降低傷害。
瑞士起司模型是定量的嗎？
不是。這是一種討論防禦、弱點與責任歸屬的定性方法。需要機率時，請使用專門的分析方法。
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