Esempi di modelli a fette di formaggio svizzero.
Uno strumento, quattro richieste. Ogni disegno qui sotto è un risultato reale.
Che cos'è il modello a fette di formaggio svizzero.
Il modello a fette di formaggio svizzero spiega gli incidenti come guasti che attraversano diversi livelli imperfetti di difesa. Ogni livello può presentare punti deboli e il danno diventa possibile quando le debolezze rilevanti si allineano.
Questa pagina usa un diagramma bowtie per rendere operativi questi livelli: le minacce e i controlli preventivi si trovano prima dell'evento principale, mentre le conseguenze e i controlli di recupero si trovano dopo. Il modello è qualitativo, non è un calcolo delle probabilità.
- Standard
- CCPS / Energy Institute 2018
- Also follows
- IEC 31010:2019 §B.4.6 · ICAO Doc 9859 · Swiss-cheese lineage (Reason 1990)
- Engine
- schematex-bowtie
- Editable
- Double-click text, drag nodes
- Export
- SVG · PNG · PDF
Chi usa i modelli a fette di formaggio svizzero.
Revisioni di farmaci e cadute che separano la prevenzione dal recupero dopo un errore.
Una visione condivisa della pratica sterile, dei controlli della tempistica e del rilevamento postoperatorio.
Difese stratificate in un incidente operativo, discusse con i responsabili di ciascuna barriera.
Come creare un modello a fette di formaggio svizzero in tre passaggi.
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Domande frequenti
Che cos'è il modello a fette di formaggio svizzero?
È un modello di sicurezza in cui ogni livello di difesa presenta alcune debolezze. Un incidente può verificarsi quando le debolezze dei livelli rilevanti si allineano.
Che cos'è un evento principale?
È la perdita centrale di controllo tra minacce e conseguenze, come la caduta di un paziente o l'ingresso non autorizzato in pista.
Che cosa sono le barriere di recupero?
Sono controlli che rilevano, contengono o riducono i danni dopo che si è verificato l'evento principale.
Il modello a fette di formaggio svizzero è quantitativo?
No. È un modo qualitativo per discutere difese, debolezze e responsabilità. Usa metodi di analisi dedicati quando servono le probabilità.
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