無料スイスチーズモデル作成ツール

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スイスチーズモデルの例。

同じツールに4つの依頼。以下の図はすべて実際に生成されたものです。

入力する内容

服薬管理のボウタイ図：危険は患者ケアで使用する薬剤、トップイベントは誤った薬剤が患者に届くこと。外観が似た包装、割り込み、患者識別ミスを脅威として表示し、スキャン、保管、保護されたラウンド、記録、本人確認をバリアとして表示。副反応、治療中の継続的な危害、ケアの遅延を示し、観察、迅速対応、薬剤師、インシデント、処方者、ケア計画のバリアを表示。

次に試す投与量計算ミスの脅威を追加アレルギーアラートのバリアを追加

ボウタイリスク図 · CCPS / Energy Institute 2018 · schematex-bowtie

生成された図

スイスチーズモデルとは。

スイスチーズモデルは、複数の不完全な防護層を通り抜ける事故の仕組みを説明します。各層には弱点があり、関連する弱点が重なると被害が起こり得ます。

このページでは、ボウタイ図によって防護層を実行可能な形で整理します。脅威と予防対策をトップイベントの前に置き、結果と回復対策を後に置きます。このモデルは定性的なもので、確率計算ではありません。

Standard: CCPS / Energy Institute 2018
Also follows: IEC 31010:2019 §B.4.6 · ICAO Doc 9859 · Swiss-cheese lineage (Reason 1990)
Engine: schematex-bowtie
Editable: Double-click text, drag nodes
Export: SVG · PNG · PDF

利用者

スイスチーズモデルを使う人。

患者安全チーム

エラー後の予防と回復を分けて行う服薬・転倒レビュー。

周術期チーム

無菌操作、タイミング確認、術後検知を共有する視点。

安全管理者

業務上のインシデントで、各バリアの担当者と検討する多層防護。

使い方

スイスチーズモデルの作り方3ステップ。

説明する

まずは1段落で十分です。

“服薬管理のボウタイ図：危険は患者ケアで使用する薬剤、トップイベントは誤った薬剤が患者に届くこと。外観が似た包装、割り込み、患者識別ミスを脅威として表示し、スキャン、保管、保護されたラウンド、記録、本人確認をバリアとして表示。副反応、治療中の継続的な危害、ケアの遅延を示し、観察、迅速対応、薬剤師、インシデント、処方者、ケア計画のバリアを表示。”