Exemplos de modelos de queijo suíço.
Uma ferramenta, quatro pedidos. Todos os diagramas abaixo foram gerados de verdade.
O que é o modelo de queijo suíço.
O modelo de queijo suíço explica os acidentes como falhas que atravessam várias camadas imperfeitas de defesa. Cada camada pode ter fragilidades, e o dano se torna possível quando as fragilidades relevantes se alinham.
Esta página usa um diagrama Bowtie para tornar essas camadas práticas: as ameaças e os controles preventivos ficam antes do evento topo, enquanto as consequências e os controles de recuperação ficam depois dele. O modelo é qualitativo, não um cálculo de probabilidade.
- Standard
- CCPS / Energy Institute 2018
- Also follows
- IEC 31010:2019 §B.4.6 · ICAO Doc 9859 · Swiss-cheese lineage (Reason 1990)
- Engine
- schematex-bowtie
- Editable
- Double-click text, drag nodes
- Export
- SVG · PNG · PDF
Quem usa modelos de queijo suíço.
Revisões de medicação e quedas que separam prevenção e recuperação após um erro.
Uma visão compartilhada da prática estéril, das verificações de tempo e da detecção pós-operatória.
Defesas em camadas em um incidente operacional discutido com responsáveis por cada barreira.
Como criar um modelo de queijo suíço em três etapas.
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Dúvidas comuns
O que é o modelo de queijo suíço?
É um modelo de segurança no qual várias camadas de defesa têm fragilidades. Um incidente pode ocorrer quando as fragilidades das camadas relevantes se alinham.
O que é um evento topo?
É a perda central de controle entre ameaças e consequências, como a queda de um paciente ou a entrada não autorizada em uma pista.
O que são barreiras de recuperação?
São controles que detectam, contêm ou reduzem os danos depois que o evento topo acontece.
O modelo de queijo suíço é quantitativo?
Não. É uma forma qualitativa de discutir defesas, fragilidades e responsabilidades. Use métodos de análise específicos quando forem necessárias probabilidades.
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