무료 스위스 치즈 모델 메이커

작동 방식 살펴보기

스위스 치즈 모델 예시.

하나의 도구로 네 가지 요청을 처리했습니다. 아래 다이어그램은 모두 실제 생성 결과입니다.

입력할 내용

투약 관련 버터플라이 다이어그램: 위험요인은 환자 진료에 사용되는 약물이고, 정상사건은 잘못된 약물이 환자에게 투여되는 것임. 유사한 포장, 업무 중단 및 잘못된 환자 식별을 위협으로 표시하고, 스캔, 보관, 방해받지 않는 투약, 기록 및 신원 확인을 방어층으로 표시. 이상반응, 지속적인 치료 피해 및 치료 지연을 결과로 표시하고, 관찰, 신속 대응, 약사, 사고 보고, 처방자 및 치료계획 방어층을 추가.

다음으로 시도해 보세요용량 계산 오류 위협 추가알레르기 경고 방어층 추가

버터플라이 리스크 다이어그램 · CCPS / Energy Institute 2018 · schematex-bowtie

완성된 다이어그램

스위스 치즈 모델이란.

스위스 치즈 모델은 사고가 여러 불완전한 방어층을 통과하는 실패로 발생한다고 설명합니다. 각 방어층에는 약점이 있을 수 있으며, 관련 약점이 정렬되면 피해가 발생할 수 있습니다.

이 페이지에서는 버터플라이 다이어그램으로 이러한 방어층을 실행 가능한 형태로 보여줍니다. 정상사건 전에는 위협과 예방 통제가, 이후에는 결과와 회복 통제가 배치됩니다. 이 모델은 정성적 모델이며 확률 계산이 아닙니다.

Standard: CCPS / Energy Institute 2018
Also follows: IEC 31010:2019 §B.4.6 · ICAO Doc 9859 · Swiss-cheese lineage (Reason 1990)
Engine: schematex-bowtie
Editable: Double-click text, drag nodes
Export: SVG · PNG · PDF

누가 사용하나요

스위스 치즈 모델을 사용하는 사람.

환자 안전팀

오류 이후 예방과 회복을 구분하는 투약 및 낙상 검토.

수술 전후 진료팀

무균 실무, 시점 확인 및 수술 후 발견에 대한 공통 관점.

안전 관리자

운영 사고에서 각 방어층의 담당자와 함께 논의하는 다층 방어.

작동 방식

스위스 치즈 모델 만드는 3단계.

설명하기

한 문단이면 시작할 수 있습니다.

“투약 관련 버터플라이 다이어그램: 위험요인은 환자 진료에 사용되는 약물이고, 정상사건은 잘못된 약물이 환자에게 투여되는 것임. 유사한 포장, 업무 중단 및 잘못된 환자 식별을 위협으로 표시하고, 스캔, 보관, 방해받지 않는 투약, 기록 및 신원 확인을 방어층으로 표시. 이상반응, 지속적인 치료 피해 및 치료 지연을 결과로 표시하고, 관찰, 신속 대응, 약사, 사고 보고, 처방자 및 치료계획 방어층을 추가.”