看看實際效果
蝴蝶結圖範例。
同一款工具，四種需求。下方每張圖都是實際產生的成果。
輸入內容
建立化學品洩漏蝴蝶結圖：危害是儲存在槽中的腐蝕性化學品，頂事件是失去圍堵。將腐蝕、轉移過量充填與軟管故障列為威脅，並以相容性確認、檢查、警報、停機、軟管檢查與乾式脫離接頭作為屏障。將人員暴露、環境洩漏與廠區停機列為後果，並以洗眼、醫療應變、圍堵、洩漏應變、隔離與復原屏障加以處置。
接著試試新增軟管故障威脅新增排水隔離屏障
蝴蝶結風險圖 · CCPS / Energy Institute 2018 · schematex-bowtie
產生的圖表
什麼是蝴蝶結圖。
蝴蝶結圖是一種以屏障為基礎的風險模型。它從一項危害與一個頂事件開始，接著將威脅連結至左側的預防屏障，並將後果連結至右側的復原屏障。
它能協助團隊區分如何阻止失去控制，以及事情發生後如何降低傷害。蝴蝶結圖是定性的：可支援有結構的討論，但不會計算風險機率。
- Standard
- CCPS / Energy Institute 2018
- Also follows
- IEC 31010:2019 §B.4.6 · ICAO Doc 9859 · Swiss-cheese lineage (Reason 1990)
- Engine
- schematex-bowtie
- Editable
- Double-click text, drag nodes
- Export
- SVG · PNG · PDF
適用對象
誰會使用蝴蝶結圖。
針對失去圍堵情境，整合完整性、轉移與緊急控制。
將身分與應用程式威脅，與偵測及回應控制並列對應。
在工作開始或餐點供應前，討論實務控制措施。
運作方式
三個步驟建立蝴蝶結圖。
01
描述需求
寫一段話就能開始。
“建立化學品洩漏蝴蝶結圖：危害是儲存在槽中的腐蝕性化學品，頂事件是失去圍堵。將腐蝕、轉移過量充填與軟管故障列為威脅，並以相容性確認、檢查、警報、停機、軟管檢查與乾式脫離接頭作為屏障。將人員暴露、環境洩漏與廠區停機列為後果，並以洗眼、醫療應變、圍堵、洩漏應變、隔離與復原屏障加以處置。”
02
查看圖表
由合適的繪圖引擎產生。
03
提出修改
每次修改都會保留版本。
新增軟管故障威脅
V2 · DRAWN FROM V1, NOTHING RETYPED常見問題
常見問題
蝴蝶結圖是用來做什麼的？
用來呈現威脅如何導致失去控制，以及哪些屏障能預防或降低因此產生的後果。
危害與頂事件有什麼不同？
危害是可能造成傷害的來源。頂事件是對該危害失去控制的時點。
什麼是預防屏障？
這是用來阻止特定威脅導致頂事件的控制措施，例如檢查、訓練或自動停機。
蝴蝶結圖可以呈現屏障劣化嗎？
可以。升級因素能呈現可能削弱屏障的因素，也能加入另一項控制措施來管理該因素。
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